ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff.ru/ Адрес E-mail: korikvall@yandex.ru

Допущено ___14____ человек «_25__» _апреля___2017 г. Председатель ФФС ___________ В.С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В.Э. КОРИКОВ

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки черные_______ трусы черные_______ гетры _черные____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ___белые___ трусы ____черные_____ гетры ___черные_____

КОМАНДА _ __Дизель____________ населенный пункт _________г.Серпухов________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ 5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд____

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны _____-______________ мужчины _____14________ дети ______-_______

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в,з,п/з,н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01	Липатов Владислав Юрьевич	20.04.1993	з
02	Пузиков Андрей Сергеевич	27.12.1995	з
03	Крутских Иван Сергеевич	31.12.1994	В,з
04	Кущий Владимир Викторович	13.05.1995	н
05	Копылов Константин Андреевич	20.10.1995	П/з
06	Пилипчук Иван Сергеевич	1.07.1995	п/з
07	Исаев Шамиль Магомедович	6.04.1992	н
08	Симченко Павел Андреевич	12.09.1995	в
09	Матвеев Игорь Геннадьевич	24.03.1990	з
10	Павленко Виктор Александрович	20.04.1991	з
11	Ходырев Владислав Игоревич	15.03.1995	п/з
12	Капустин Максим Викторович	10.10.1995	п/з
13	Бекбергенов Аскар Русланович	8.05.1995	п/з
14	Акимов Денис Вячеславович	29.04.1994	П/з
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01	Ходырев Владислав Игоревич	15.03.1995	Капитан команды
02
03
04
05

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

«__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________/___________/