ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff.ru/ Адрес E-mail: korikvall@yandex.ru

Допущено ___1______ человек «_____» _______________20__ г. Председатель ФФС ___________ В.С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В.Э. КОРИКОВ

ДОЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

КОМАНДА _ ___Дизель__________ населенный пункт ____________________г.Серпухов________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ __________5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд.___________

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны ___________________ мужчины _____________1_____ дети _______________

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в,з,п/з,н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01	Акимов Денис Вячеславович	29.04.1994	П/з	-
02
03

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ДОЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

«__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ ____Ходырев В.И_________/___________/