ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff.ru/ Адрес E-mail: korikvall@yandex.ru

Допущено ___14____ человек «_25__» _апреля___2017 г. Председатель ФФС ___________ В.С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В.Э. КОРИКОВ

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки чёрные_______ трусы черные_______ гетры _красные____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ___белые___ трусы ____черные_____ гетры ___красные_____

КОМАНДА _ _Владычная Слобода ____________ населенный пункт _________г.Серпухов________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ 5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд____

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны _____-______________ мужчины ____________ дети ______-_______

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в,з,п/з,н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01	Абакумов Андрей Николаевич	03.08.1987	В	Вл. Сл	г.Серпухов
02	Логачёв Дмитрий Сергеевич	11.02.1992	В	Вл. Сл	г.Серпухов
03	Плешивцев Александр Сергеевич	04.10.1984	З	Вл. Сл	г.Чехов
04	Маргаев Кирилл Александрович	21.01.1992	З	Вл. Сл	г.Серпухов
05	Марков Андрей Станиславович	02.04.1994	З	Вл. Сл	г.Серпухов
06	Анашкин Илья Романович	15.07.1997	Н	Вл. Сл	г.Серпухов
07	Федоров Алексей Викторович	02.01.1987	З	Вл. Сл	г.Серпухов
08	Пацуков Евгений Игоревич	24.06.1991	З	Вл. Сл	г.Чехов
09	Ягодкин Александр Николаевич	19.07.1979	Н	Вл. Сл	г.Серпухов
10	Прохорчук Кирилл Олегович	23.02.1997	П	Вл. Сл	г.Серпухов
11	Ефимов Михаил Александрович	14.11.1989	З	Вл. Сл	г.Протвино
12	Кучкаров Азиз Азаматович	22.04.1990	З	Вл. Сл	г.Серпухов
13	Степанов Дмитрий Викторович	30.04.1991	З	Вл. Сл	г.Серпухов
14	Хрипушин Денис Игоревич	26.06.1984	Н	Вл. Сл	г.Серпухов
15	Алумона Александр Сильвестрович	18.12.1983	Н	Вл. Сл	г.Чехов
16	Калмыков Артем Дмитриевич	19.06.1999	З	Вл. Сл	г.Серпухов
17	Силаев Дмитрий Вадимович	30.05.1986	П	Вл. Сл	г.Серпухов
18	Трошин Дмитрий Александрович	31.07.1989	З	Вл. Сл	г.Серпухов
19	Борисов Никита Иванович	14.12.1995	З	Вл. Сл	г.Серпухов
20	Булидоров Евгений Александрович	27.02.1996	З	Вл. Сл	г.Серпухов
21	Пшеничный Даниил Александрович	20.08.1997	П	Вл. Сл	г.Серпухов
22	Голубничный Денис Олегович	14.08.1996	П	Вл. Сл	г.Серпухов
23	Кубанов Заур Суфиянович	17.07.1997	Н	Пенальти	г.Серпухов
24	Марченко Алексей Викторович	19.06.1994	З	-	г.Протвино
25	Мащенко Дмитрий Юрьевич	29.11.1997	Н	Сфера	г.Серпухов

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01	Купцов Александр Александрович	22.01.1972	Гл. тренер	г.Серпухов
02	Силаев Дмитрий Вадимович	30.05.1986	Капитан, тренер	г.Серпухов
03	Ягодкин Александр Николаевич	19.07.1979	тренер	г.Серпухов

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________	МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ «__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________/___________/