ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff.ru/ Адрес E-mail: korikvall@yandex.ru

Допущено _______ человек «___» _ ___2018 г. Председатель ФФС ___________ В.С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В.Э. КОРИКОВ

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки чёрные_______ трусы черные_______ гетры _красные____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки ___белые___ трусы ____черные_____ гетры ___красные_____

КОМАНДА _ _Владычная Слобода ____________ населенный пункт _________г.Серпухов________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ Чемпионат и Кубок г. Серпухова по футболу 8х8 среди мужских команд____

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны _____-______________ мужчины ____________ дети ______-_______

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в,з,п/з,н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01	Абакумов Андрей Николаевич	03.08.1987	В	-	г.Серпухов
02	Логачёв Дмитрий Сергеевич	11.02.1992	В	-	г.Серпухов
03	Плешивцев Александр Сергеевич	04.10.1984	З	-	г.Чехов
04	Маргаев Кирилл Александрович	21.01.1992	З	-	г.Серпухов
05	Ягодкин Александр Николаевич	19.07.1979	Н	-	г.Серпухов
06	Прохорчук Кирилл Олегович	23.02.1997	П	-	г.Серпухов
07	Федоров Алексей Викторович	02.01.1987	З	-	г.Серпухов
08	Степанов Дмитрий Викторович	30.04.1991	З	-	г.Серпухов
09	Алумона Александр Сильвестрович	18.12.1983	Н	-	г.Чехов
10	Силаев Дмитрий Вадимович	30.05.1986	П	-	г.Серпухов
11	Ефимов Михаил Александрович	14.11.1989	З	-	г.Протвино
12	Трошин Дмитрий Александрович	31.07.1989	З	-	г.Серпухов
13	Потапов Сергей Евгеньевич	05.01.1983	З	-	г.Серпухов
14	Шувалов Константин Николаевич	11.02.1986	Н	г. Чехов
15	Григорьев Александр Александрович	25.02.1995	З	-	г.Серпухов
16	Калмыков Артем Дмитриевич	19.06.1999	З	-	г.Серпухов
17	Марченко Алексей Викторович	19.06.1994	З	-	г.Серпухов
18	Шмакин Юрий Юрьевич	25.01.1987	П	-	Г.Протвино
19	Бисиркин Николай Игоревич	03.11.1986	П	-	г.Чехов
20	Бородин Илья Владимирович	23.03.1998	н	-	г.Серпухов
21	Марков Николай Валерьевич	20.04.1985	З	Кубань	г.Серпухов
22	Жердев Дмитрий Владиславович	16.04.1994	Н	-	г.Серпухов
23	Пшеничный Даниил Александрович	20.08.1997	П	-	г.Серпухов
24	Борисов Никита Иванович	14.12.1995	З	-	г.Серпухов
25

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01	Купцов Александр Александрович	22.01.1972	Гл. тренер	г.Серпухов
02	Силаев Дмитрий Вадимович	30.05.1986	Капитан	г.Серпухов
03	Ягодкин Александр Николаевич	19.07.1979	тренер	г.Серпухов
04
05

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

«__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________/___________/